Заявка на участие в XII Репинском пленере 
19-23 июня 2018г.	
Ф.И. участника _________________________________________	
Дата рождения _________________________________________	
Контактный телефон родителей ___________________________
(желательно мобильный);	

Учебное заведение ______________________________________

_______________________________________________________

адрес, телефоны учебного заведения________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________	

Ф.И.О преподавателя____________________________________

_______________________________________________________	
Контактный телефон_____________________________________
(желательно мобильный);	
Просим принять заявку на участие
_________________________________________
(фамилия, имя участника)
в XII Репинском пленере.                 

Дата и время прибытия                   _________________________